별지 제1호 서식
해체공사 감리자 지정 연기요청서
• 어두운 란( )은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일자
신청인	성명	(서명 또는 인)	생년월일	남[ ] 여[ ]
자격번호
전화번호	팩스번호
휴대전화번호
사무소명	신고번호(등록번호)
대표자
사무소주소
사유 및 기간	[ ] 16일 이상 지병으로 인한 치료 또는 입원
[ ] 16일 이상 국내외 장기출장
[ ] 등록명부에 등록된 건축사가 상주 감리원으로 감리업무를 수행 중
[ ] 그 밖의 사유
년 월 일 ~ 년 월 일
「서울특별시 허가권자 지정 해체공사 감리자 운영기준」제8조제2항에 따라 공사감리자 지정 제외를 요청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
○○구청장 귀하
첨부 서류
- 연기사유를 증명할 수 있는 서류
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]